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피부과 민사판례
| 판결문 | |||
|---|---|---|---|
| 해당과 | 피부과 | ||
| 사건명 | 서울고법 2016나2045265 | 사건분류 | 처치(투약) |
| 성별/나이 | 여/12세 | ||
| 사건요약 | 소양증이 심한 여드름성 구진을 호소하여 답손을 처방 받은 후 투약 유지 및 경과관찰 중 발진, 인후통 및 인후발적 소견이 관찰되자 약물과민반응 증후군(DIHS), 패혈성 쇼크로 진단되어 항생제 등 약물치료를 하였으나 간신증후군으로 간이식술을 시행 받게 됨. | ||
| 사실관계 |
①원고는 2013.7.12. 피고병원에 내원하여 박트로반, 에스로반, 데스오웬을 도포하였으나 호전되지 않고 재발하는 소양증이 심한 여드름성 구진을 호소하였음. ②답손을 처방 후 7.30. 내원하여 피부 상태가 호전되어 병변이 소실된 상태였고, 답손 투약을 유지하도록 하였음. ③8.16.까지 17일분 답손을 추가 처방하였는데, 7.31. 37.6℃의 열이 있다가 8.1.부터 40℃ 고열이 지속되자 항생제 포함 약물치료를 하였음. ④8.3. 열이 37.6℃로 떨어졌으나 8.4. 다시 38℃ 이상 고열이 지속되자 응급실로 내원하였음. ⑤신체검진 결과 발진, 양쪽 볼이 붉은 얼굴, 인후통, 인후발적 소견이 관찰되었고, 혈액검사 결과 백혈구 감소증, 적혈구 감소, 간효소 수치 증가, 염증 수치 증가 등 소견이 관찰되었음. ⑥발열 증상과 간염 및 약간의 골수 억제를 유발하는 감염성 질환 의심 하에 원인을 찾기 위하여 소아청소견과로 입원 조치하였음. ⑦수액공급, 항생제 치료 등 보존적 치료를 시행하여 원인을 찾기 위한 추가 검사를 시행하였음. ⑧8.5. 말초혈액도말 검사결과 용혈성 빈혈에 대한 검사가 필요함을 확인하고 감염성 질환, 자가면역성 질환, 약물과민성을 의심하여 피부과 협진을 하였음. ⑨8.6. 감별 질환에 대하여 파악하면서 자가 복용 중인 답손과 관련이 있다고 판단하여 복용 중단을 지시하였음. ⑩8.9. 피부과 협진 하에 스테로이드 솔론도정의 투여를 시작한 후 8.11. 중단하였는데, 간효소 수치가 184/315로 감소하였음. ⑪8.11. 약물 투여 후 미온수 마사지, 수액공급을 지속하였으나 체온 38℃ 이하로 조절되지 않았고 신체검진 결과 전신 소양감이 동반 반구진 발진, 양쪽 후이개 림프절 비대, 발적, 열감, 인후발적 소견이 관찰되었음. ⑫20:00부터 위상복부 쓰림, 흉부 불편감, 호흡곤란, 오심 구토 증상을 호소하였고, 얼굴 부종, 심한 소양감이 동반 전신 피부발진이 관찰되었음. ⑬혈액검사 결과 염증수치 2.40, 총 빌리루빈 4.4, 간효소 수치 230/301, 젖산탈수소효소 840, 알카라인 포스파타제 245, 감마지티 298로 상승 소견이 확인되었음. ⑭약물과민반응 증후군(DIHS), 패혈성 쇼크로 진단하여 처치실에서 치료를 진행하였는데, 8.12. 중환자실로 옮겨 수액 공급, 광범위 항생제, 도파민, 에피네프린, 면역글로불린 투여 등 치료를 시행하였음. ⑮8.14. 총 빌리루빈 수치와 간효소 수치가 상승하고 증상 및 검사겨로가가 다소 호전되는 양상을 보였음. ⑯8.17. 총 빌리루빈 12.5, 간효소 수치 565/270으로, 총 빌리루 수치의 상승세가 약해지고 간효소 수치는 이전 737/372에서 떨어졌음. ⑰8.18. 새벽 다시 발열이 있었고, 이후 혈압 감소, 경한 호흡곤란, 빈맥, 빈호흡을 보였으며 복부 압통이 다시 증가하였음. ⑱8.19. 총 빌리루빈 19.6으로 더 상승하고 간효소 수치가 1146/199으로 급상승하여 타 병원으로 이송을 결정하고 소아중화자실로 전원 조치하였음. ⑲전원 후 간신증후군으로 지속적 신대체요법을 시행받고, 전격성 간부전으로 8.21. 혼수상태에 빠진 후 생체 간이식술을 시행받았음. ⑳10.1. 퇴원하여 2014.10.12. 급성 담낭염으로 내시경적 담도배액술 및 풍선확장술, 담도 스텐트 삽입술을 받았음. ㉑2015.1.5. 담도배액관 이동으로 인한 복통이 발생하여 입원 후 담도배액관 제거 및 재삽입술을 시행받았으며 현재 외래 추적 관찰 및 면역억제제 치료가 필요한 상태이다. |
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| 결과 | 원고(항소인) 일부승소 |
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| 법원의 판단 | 원고들은 원심판결에 불복하여 항소하였는바, 살피건대, 1)진료기록 수정 및 누락 여부 : 피고의 주장 내용에 피고가 이미 모든 내용이 포함된 진료기록을 원고들에게 제공한 상태에서 일부 진료기록을 사후에 수정하거나 고의로 누락하여 증거 제출할 특별한 이유가 없었다고 보이는 점 등을 감안하면, 피고의 주장에 일응 수긍이 가고, 달리 피고가 일부 진료기록을 사후에 수정하거나 고의로 누락하여 증거 제출하였다고 인정할 증거가 없다. 2)적응증이 없는 답손을 처방한 과실 여부 : 의료진은 원고의 등에 발생한 붉거나 갈색의 구진 병변을 진료기록에 기재한 대로 색소성 자색반 피부염으로 진단하였다고 봄이 상당하고 진료기록의 기재상 소양성 양진의 약자인 ‘PP’의 오기에 불과하다는 피고의 주장에 부합하는 일부 기재는 믿기 어려우며 당시 원고의 실제 피부 병변이 진단명인 색소성 자색반 피부염이 아니라 소양성 양진에 해당한다거나, 피부과 의사는 외래 진료기록상 진단 내용에 오기가 있음을 미처 확인하지 못하고 서명하였다거나 소아과가 요청한 협진기록에서 색소성 자색반 피부염이라는 기재를 확인하지 못하여 이를 바로잡지 못하였고 인정할 증거가 없으므로 진단명에 관한 피고 주장은 받아들일 수 없다. 3)답손 처방상 과실 여부 : 답손이 색소성 양진(PP)을 포함한 만성 염증성 피부병에 효과가 있을 수 있다는 보고가 있기는 하나, 색소성 자색반 피부염(PPD)에 관한 의학논문들에서는 답손을 색소성 자색반 피부염의 일반적인 치료제로 제시하고 있지 않고 색소성 자색반 피부염에 대한 답손 사용의 임상적 유효성과 안정성에 대한 문헌들도 확인되지 않는 점, 원고에게 답손을 처방한 의사 또한 당심에 제출한 서면을 통하여 색소성 자색반 피부염으로 진단한 환자에서는 아드반탄, 리도맥스 등과 같은 외용연고를 주로 처방하고 답손이나 스테로이드 등 복용약을 사용하지 않는다는 취지의 의견을 제시한 점 등에 비추어, 원고의 피부 병변에 관하여 진단한 색소성 자색반 피부염에 그 적응증이 없는 답손을 처방한 것은 의료상 과실에 해당한다고 봄이 상당하다. 4)답손 투약 중 감시 및 처치를 해태한 과실 여부 : 답손은 독성간염, 담즙정체, 고빌리루빈혈증 등을 유발하는 간독성이 있고, 단백뇨, 저알부민혈증, 신장조직 괴사를 유발하는 신장독성이 있으며 백혈구 감소증, 용혈성 빈혈 등 혈구 형성에 장애를 유발할 수 있는 약제인 바, 답손에 의한 혈액학적 이상반응이 발생할 수 있기 때문에 가급적 답손 치료를 시작하기 전에 병력 청취를 비롯한 임상적 평가를 시행하도록 권고되고 있는 점, 미 식품의약국 피부과학 자문위원회에서도 답손 투약 환자에 대하여 치료기간 동안 정기적인 혈액검사를 실시하여야 하고, 간기능검사 결과를 모니터링 할 것이 권고된다는 입장을 밝힌 점, 답손 투여 시 요구되는 위 혈액검사 및 간기능 검사는 환자에게 기저질환이 있는지 여부를 불문하고 모든 환자에게 필요한 점 등에 비추어, 피고병원 피부과 의료진은 원고에게 답손을 처방한 후 원고가 고열과 발진으로 응급실에 내원한 때까지 혈액검사 및 간기능검사를 전혀 계획 및 시행하지 않았으므로 답손 투약 중 감시 및 처치를 해태한 과실이 있다고 봄이 상당하다. 5)투약 후 부작용 발생한 이후 답손을 추가로 투약한 과실 여부 : 답손에 의한 약물과민반응 증후군의 증상이 비특이적이라서 여러 가지 바이러스 및 세균성 질환과 감별이 어려워 즉시 진단하거나 의심하는 것은 현실적으로 쉽지 않아 보인 점, 의료진은 원고의 발열, 혈액검사 결과를 종합하여 간염 및 약간의 골수 억제를 유발하는 감염성 질환 의심 하에 수액공급, 항생제 치료 등 보존적 치료를 시행하면서 원인 감별을 위한 추가검사를 시행하였고, 말초혈액도말 검사상 용혈성 빈혈에 대한 검사가 필요함을 확인하고 감염성 질환, 자가면역성 질환, 약물과민성 의심 하에 피부과 협진을 시행하였으며 답손 복용을 중단시키고 피부과에 재협진을 의뢰한 점 등에 비추어, 의료진은 약물과민반응 증후군의 가능성을 염두에 두고 원고에 대한 검사 시행 후 답손 투약을 중단한 것으로 보이며 의료진의 위 조치에 과실이 있다고 보기 어렵다. 6)스테로이드와 항생제 투여 과실 여부 : 의료진은 스테로이드 투여를 지체하였다고 보일 뿐만 아니라, 일단 투여를 하였다가 단기간에 스테로이드를 중단할 경우 급성증상의 재발이 빈번하므로 스테로이드의 감량은 한 달 이상의 시간을 두고 천천히 하도록 권고되고 있음에도 패혈성 쇼크 양상 등의 이유만으로 불과 이틀만에 스테로이드 투여를 중단하였다가 그 이후 원고의 상태 변화가 있다는 이유만으로 단기간 내에 스테로이드의 단기 재투여와 면역글로불린의 투여 시작과 중단을 반복하였던 것은 합리적인 결정이라고 보기 어려우므로 의료진이 원고의 답손으로 인한 약물과민반응 증후군의 치료에 있어 지속적인 스테로이드 치료를 시행하지 않은 채 스테로이드의 단기 투여와 중단을 반복한 것은 의료상 과실에 해당한다고 봄이 상당하다. 7)투여 금기 약물을 투여한 과실 여부 : 답손은 설폰아마이드 계열의 약물인데 이뇨제 라식스에 관한 식품의약품안전처의 허가사항, 약품정보, 제약사 사용설명서는 이 약 및 약의 구성성분에 과민증이 있는 환자에게 투여하지 말 것을 명시하면서 설폰아마이드계 약물에 알러지가 있는 환자는 이 약과 교차반응이 나타날 수 있다고 설명하고 있는 점, 의료진은 원고의 설폰아마이드 약물 알러지에 대한 교육을 하기로 결정하고 소아청소년과 의료진은 원고들에게 설폰아마이드 약물에 관한 약물알러지 교육을 실시하고 피해야 할 비항생제 중 설폰아마이드를 함유한 약제 목록을 제공하였는데 위 목록상 피해야 할 약물리스트에는 라식스 성분인 푸로세마이드도 포함되어 있는 점을 고려하면 의료진의 이뇨제 투여 결정은 원고의 상태로 보아 불가피하였던 것으로 보이기는 하는 점 등에 비추어, 의료진으로서는 이미 피부과 협진을 통해 설폰아마이드계 약물인 답손에 의한 약물과민반응 증후군으로 진단받은 상태인 원고에 대하여 이뇨제로 라식스를 투여할 것이 아니라, 교차반응 위험이 없는 에타크린산이나 스피로놀락톤 증의 투여를 고려하였어야 한다고 봄이 상당하다. 8)답손 관련 설명의무 내지 지도설명의무 위반 여부 : 의료진으로서는 원고에게 답손을 처방하면서 답손 처방의 이유, 효과, 부작용의 발생가능성과 증상 등을 설명하여 원고가 답손 치료의 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 답손을 투약할 것인지 여부를 선택할 수 있도록 하여야 할 뿐만아니라 발열, 인후통, 오한 등 감염 증상이나 멍, 황달 또는 극심한 피곤 호소 등 과민반응 증상이 발생하여 부작용이 의심되는 경우 즉시 병원에 내원하여 의사와 상담하여야 하고 과민반응의 경우 투약 중지가 필요하다는 등 일반적인 주의사항에 관하여 지도설명할 의무가 있다고 봄이 상당하다. 그럼에도 위 의료진은 답손을 투약하기 시작할 때나 투약 도중에도 원고 및 그 부모들에게 답손 투약의 일반적인 위험성, 부작용의 내용과 부작용 발생 시 환자로서 취하여야 할 조치나 대처 방법 등에 관한 설명을 하지 않았다고 보이고, 이는 원고가 답손을 복용하도록 할 것인가의 여부에 관한 원고들의 자기결정권을 침해한 것일 뿐만 아니라, 지도설명의무도 위반하였다고 봄이 상당하다. 9)라식스 등 투여 관련 설명의무 위반 여부 : 의료진은 라식스를 투여할 당시 답손과의 교차반응에 관하여 미처 예상하지 못하였다고 보이는바, 당시 의료진이 라싯스로 인한 교차반응 등 부작용을 예상하지 못했던 이상 그로 인한 의료상 과실을 인정하는 것과 별도로 의료진이 예상하지 못했던 상황을 전제로 설명의무 위반을 인정할 수는 없다. 결국, 약제 투여 여부는 환자가 그 내용과 필요성, 그로 인하여 발생이 예상되는 위험성 등에 관한 설명을 듣고서 스스로 자기결정권을 행사하여 그 가부를 결정할 사항은 아니라고 보이므로 위 약제의 투여와 관련하여서는 설명의무 위반이 문제될 여지는 없다. 10)소결론 : 피고병원 의료진은 원고에게 적응증이 없는 답손을 처방하고 단손 투약 중 감시와 처치를 소홀히 하였으며, 답손에 의한 약물과민반응 증후군에 대한 치료법인 지속적 스테로이드 요법을 제대로 시행하지 않았고 답손에 의한 약물과민반응 증후군으로 진단된 원고에게 교차반응이 일어날 수 있는 라식스를 투여하였으며, 원고에게 답손을 처방하면서도 위험성 부작용을 설명하지 않고 그에 대한 대처방법 등도 지도설명하지 않은 잘못이 인정된다. 또한, 원고는 전격성 간부전에 이르러 간이식 수술을 받고 현재 외래 추적 관찰 및 연역억제제 치료가 필요한 상태가 되었는바, 의료진의 의료상 과실과 원고에게 발생한 위 악결과 사이에 인과관계도 인정된다. 따라서 피고는 위 의료진의 사용자로서 의료상 과실에 대한 사용자책임을 부담하므로 원고들의 손해를 배상할 의무가 있다. 결론적으로, 원고들의 청구는 당심의 인정범위 내에서 이유 있어 이를 각 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 각 기각할 것인바, 당심에서 변경된 원고들의 청구를 포함하여 제1심 판결을 위와 같이 변경한다. |
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| 책임제한비율 |
원고와 같이 답손 투여를 중단하였음에도 과민반응이 회복되지 않고 중한 결과에 이르는 경우는 상당히 드물다고 보이는 점 등을 참작하여 피고의 책임범위를 70%로 제한함. |
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| 손해배상범위 |
(1)일실소득 ①수상부위(중복장해) : 간장애(간이식) ②기대여명 : 73년/ 가동연한 : 65세 ③노동능력상실률 : 16% ④금액 : 105,960,729원 (2)치료비 등 ①기왕치료비 : 53,661,440원 ②향후치료비 : 214,094,500원 (3)개호비 ①개호인수 : 성인 1인(8시간) ②금액 : 1,927,202원(22일) (4)책임제한 ①비율 : 70% ②금액 : 262,950,709원(375,643,871원×0.7) (5)위자료 ①금액 : 원고(10,000,000원), 부모(각 3,000,000원) ②참작 : 의료사고의 경위와 결과, 원고들의 연령 및 관계, 후유장애의 부위 및 정도, 기타 사정 (6)*합계 : 278,950,709원 |
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| 특이사항 및 기타 |
※관련 : 제1심판결(서울중앙 2014가합548828) |
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